VAD (cuore artificiale): cosa sono, come funzionano, quanto si può vivere

Introduzione: cosa sono i VAD e perché sono fondamentali nell’insufficienza cardiaca avanzata

I VAD (Ventricular Assist Devices), spesso chiamati impropriamente “cuore artificiale”, in italiano dispositivi di assistenza ventricolare, sono sistemi meccanici impiantabili progettati per supportare il cuore nei pazienti affetti da insufficienza cardiaca avanzata (stadio D), quando la terapia farmacologica non è più sufficiente a garantire una circolazione adeguata.

L’insufficienza cardiaca è una condizione clinica in cui il cuore non riesce a pompare sangue in quantità sufficiente per soddisfare le esigenze dell’organismo. Quando la malattia progredisce, il paziente può sviluppare sintomi gravi come dispnea a riposo, affaticamento estremo, edema diffuso e ricoveri ripetuti per scompenso cardiaco. In questa fase, definita “end stage heart failure”, le opzioni terapeutiche si riducono a:

• trapianto di cuore
• supporto meccanico con VAD
• cure palliative nei casi non candidabili

È importante chiarire subito un aspetto spesso frainteso: il VAD non è un cuore artificiale totale. Il cuore del paziente rimane in sede. Il dispositivo non sostituisce completamente l’organo, ma lo assiste, riducendone il carico di lavoro e migliorando la perfusione degli organi vitali.

Il cuore artificiale totale (Total Artificial Heart), utilizzato in casi selezionati, comporta invece la rimozione dei ventricoli nativi. Si tratta di una soluzione molto più rara rispetto all’uso dei VAD.

Dal punto di vista epidemiologico, l’impiego dei dispositivi di assistenza ventricolare è aumentato negli ultimi 15 anni grazie ai progressi tecnologici, alla miniaturizzazione delle pompe e al miglioramento dei risultati clinici, in particolare con i dispositivi di terza generazione a levitazione magnetica.

Tipologie di VAD: LVAD, RVAD e BiVAD – quale dispositivo si impianta e perché

Quando si parla di dispositivi di assistenza ventricolare (VAD) è fondamentale comprendere che non esiste un unico tipo di impianto. Il cuore è composto da quattro camere, ma le due pompe principali responsabili della circolazione sono i ventricoli:

• ventricolo sinistro, che spinge il sangue ossigenato in tutto il corpo attraverso l’aorta
• ventricolo destro, che invia il sangue ai polmoni per essere ossigenato

A seconda del ventricolo compromesso, esistono diverse tipologie di VAD.

LVAD (Left Ventricular Assist Device)

L’LVAD è il dispositivo più utilizzato nella pratica clinica. Supporta il ventricolo sinistro, che è la camera cardiaca più frequentemente colpita nell’insufficienza cardiaca cronica.

L’LVAD viene impiantato quando il ventricolo sinistro non riesce più a garantire una portata cardiaca adeguata, causando:

• ridotta perfusione degli organi
• ipotensione persistente
• congestione polmonare
• affaticamento severo

Dal punto di vista chirurgico, il dispositivo viene collegato:

• al ventricolo sinistro tramite una cannula di ingresso
• all’aorta ascendente tramite una cannula di uscita

Il sangue viene aspirato dal ventricolo e spinto direttamente in circolo sistemico.

Oggi la maggior parte degli LVAD impiantati nei Paesi occidentali appartiene alla terza generazione, come i dispositivi a levitazione magnetica completa, che riducono il contatto meccanico interno e il rischio di trombosi.

RVAD (Right Ventricular Assist Device)

L’RVAD supporta il ventricolo destro ed è meno frequentemente utilizzato come impianto permanente.

Può essere necessario in caso di:

• insufficienza destra isolata
• scompenso del ventricolo destro dopo impianto di LVAD
• ipertensione polmonare severa
• shock cardiogeno con prevalente coinvolgimento destro

Spesso l’RVAD viene impiegato come supporto temporaneo in terapia intensiva.

BiVAD (Biventricular Assist Device)

Il BiVAD è indicato quando entrambi i ventricoli risultano gravemente compromessi.

Questa condizione può verificarsi in:

• cardiomiopatie dilatative avanzate
• miocarditi fulminanti
• scompenso terminale globale
• pazienti in shock cardiogeno refrattario

L’impianto è tecnicamente più complesso e comporta un rischio maggiore di complicanze rispetto al solo LVAD.

Come si decide quale VAD impiantare?

La scelta del dispositivo non dipende solo dalla frazione di eiezione. La valutazione pre-operatoria include:

• ecocardiogramma dettagliato
• studio della funzione del ventricolo destro
• pressione arteriosa polmonare
• funzione renale ed epatica
• indice cardiaco
• stato nutrizionale
• classificazione INTERMACS

Il sistema INTERMACS suddivide i pazienti con insufficienza cardiaca avanzata in profili clinici da 1 a 7, aiutando a identificare il momento ottimale per l’impianto.

Intervenire troppo tardi aumenta il rischio operatorio. Intervenire troppo presto può esporre il paziente a complicanze non necessarie.

Quando si impianta un VAD nell’adulto: criteri clinici, stadio D e classificazione INTERMACS

L’impianto di un VAD nell’adulto non è una decisione improvvisa, ma il risultato di una valutazione multidisciplinare approfondita. Si prende in considerazione nei pazienti con insufficienza cardiaca avanzata (stadio D), secondo la classificazione dell’American Heart Association e dell’European Society of Cardiology.

Lo stadio D rappresenta la fase terminale dello scompenso cardiaco cronico, caratterizzata da:

• sintomi gravi anche a riposo
• ricoveri ripetuti per edema polmonare o shock cardiogeno
• necessità di infusioni continue di inotropi
• ridotta qualità di vita
• elevata mortalità a breve termine

Molti pazienti in questa fase hanno una frazione di eiezione molto bassa, spesso inferiore al 25 percento. La frazione di eiezione indica la percentuale di sangue espulsa dal ventricolo sinistro a ogni battito. Tuttavia, è importante chiarire che non è l’unico parametro decisionale.

La valutazione per l’impianto di un LVAD include anche:

• indice cardiaco ridotto
• consumo massimo di ossigeno (VO2 max) inferiore ai valori soglia
• ipotensione persistente
• deterioramento della funzione renale o epatica
• iponatriemia persistente
• congestione refrattaria nonostante terapia ottimizzata

Il ruolo della classificazione INTERMACS

Uno strumento fondamentale nella scelta del momento dell’impianto è la classificazione INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support).

Questo sistema suddivide i pazienti in sette profili clinici, dal più grave al più stabile:

• Profilo 1: shock cardiogeno critico
• Profilo 2: progressivo declino nonostante inotropi
• Profilo 3: stabile ma dipendente da inotropi
• Profili 4-7: gradi variabili di limitazione funzionale

I pazienti in profilo 1 hanno un rischio operatorio più elevato. Oggi si tende a considerare l’impianto nei profili 2-3 prima che si instauri un danno multiorgano irreversibile.

Questo concetto è centrale: tempismo corretto significa migliore sopravvivenza con VAD.

Bridge to transplant o terapia definitiva?

Una volta stabilita l’indicazione, si definisce la strategia terapeutica.

Un LVAD può essere utilizzato come:

• Bridge to transplant, cioè ponte al trapianto di cuore
• Destination therapy, trattamento definitivo nei pazienti non candidabili al trapianto
• Bridge to recovery, nei rari casi di recupero miocardico
• Bridge to decision, supporto temporaneo in attesa di valutazione definitiva

Negli ultimi anni è aumentato il numero di pazienti trattati come destination therapy, grazie al miglioramento dei dispositivi di terza generazione.

Controindicazioni all’impianto di VAD

Non tutti i pazienti con insufficienza cardiaca avanzata sono candidabili.

Le principali controindicazioni includono:

• infezioni sistemiche attive
• grave insufficienza epatica irreversibile
• danno neurologico severo
• coagulopatie non controllabili
• neoplasie avanzate

Anche l’età biologica e la fragilità complessiva vengono attentamente valutate.

Come funziona un LVAD moderno: flusso continuo, levitazione magnetica e perché il polso può essere assente

Per capire davvero cosa significa vivere con un LVAD (Left Ventricular Assist Device) bisogna comprendere come funziona dal punto di vista meccanico ed emodinamico.

I dispositivi di assistenza ventricolare di ultima generazione sono pompe a flusso continuo. Questo rappresenta una differenza sostanziale rispetto ai modelli più vecchi, che erano pulsatile e cercavano di imitare il battito cardiaco naturale.

Flusso continuo: cosa significa

In un LVAD moderno il sangue:

• viene aspirato dal ventricolo sinistro tramite una cannula di ingresso
• attraversa una microturbina interna
• viene spinto direttamente nell’aorta attraverso una cannula di uscita

La turbina ruota a velocità molto elevate, generando un flusso costante e non pulsatile.

Questo comporta una conseguenza clinica importante:
in molti pazienti il polso periferico può essere molto debole o addirittura non percepibile.

Non significa che il cuore sia fermo. Il cuore continua a contrarsi, ma il contributo della pompa meccanica è così rilevante da rendere la pressione differenziale minima.

Per questo motivo:

• la pressione arteriosa viene spesso misurata con Doppler
• il valore di riferimento è la pressione media (MAP)
• il target pressorio è generalmente tra 70 e 90 mmHg

Questo aspetto è spesso fonte di confusione nei pronto soccorso non specializzati.

Levitazione magnetica: perché ha migliorato la sopravvivenza

I dispositivi più recenti, come quelli di terza generazione, utilizzano sistemi a levitazione magnetica completa.

La turbina non è ancorata meccanicamente, ma sospesa in un campo magnetico. Questo comporta:

• minore attrito
• minore danno ematico
• riduzione della trombosi del dispositivo
• minore rischio di emolisi

Gli studi clinici più recenti hanno dimostrato una significativa riduzione delle trombosi di pompa e delle sostituzioni chirurgiche rispetto ai modelli precedenti.

Questo è uno dei motivi per cui oggi la sopravvivenza con LVAD supera l’80 percento a un anno nei centri esperti.

Componenti del sistema LVAD

Un sistema completo include:

• pompa impiantata nel torace
• cannula di ingresso nel ventricolo sinistro
• cannula di uscita nell’aorta
• driveline (cavo che attraversa la parete addominale)
• controller esterno
• batterie portatili ricaricabili

La driveline rappresenta ancora oggi il principale punto critico, perché costituisce una possibile porta di ingresso per infezioni.

Cosa succede alla fisiologia del paziente

L’impianto di un LVAD modifica l’equilibrio emodinamico:

• aumenta la portata cardiaca
• riduce le pressioni di riempimento
• migliora la perfusione renale
• riduce la congestione polmonare

Tuttavia può verificarsi una complicanza specifica:
l’insufficienza del ventricolo destro post-impianto.

Quando il ventricolo sinistro viene “scaricato” dal dispositivo, il ventricolo destro può trovarsi a gestire un ritorno venoso aumentato e non riuscire ad adattarsi.

Per questo la valutazione pre-operatoria della funzione destra è cruciale.

Alterazioni emostatiche e rischio di sanguinamento

Un aspetto spesso poco spiegato riguarda le alterazioni della coagulazione nei pazienti con LVAD a flusso continuo.

Il passaggio del sangue attraverso la turbina può determinare:

• sindrome di von Willebrand acquisita
• riduzione dei multimeri ad alto peso molecolare
• maggiore predisposizione a sanguinamenti gastrointestinali

Le angiodisplasie intestinali sono più frequenti nei pazienti con flusso continuo.

Per questo motivo è sempre necessaria anticoagulazione cronica personalizzata, con monitoraggio regolare dell’INR o dei parametri equivalenti.

Quanto si vive con un VAD? Sopravvivenza, prognosi e qualità di vita dopo l’impianto

Una delle domande più frequenti quando si parla di VAD e insufficienza cardiaca avanzata è: quanto si può vivere con un LVAD?

La risposta non è unica, perché la sopravvivenza dipende da diversi fattori clinici. Tuttavia, i dati dei registri internazionali e degli studi più recenti mostrano risultati incoraggianti.

Sopravvivenza con LVAD: cosa dicono i dati

Nei centri specializzati in assistenza meccanica circolatoria:

• la sopravvivenza a 1 anno supera l’80 percento
• a 2 anni si colloca intorno al 70 percento
• una quota significativa di pazienti supera i 5 anni

Nei pazienti trattati come bridge to transplant, il VAD consente di arrivare al trapianto in condizioni cliniche migliori rispetto a chi rimane in lista senza supporto meccanico.

Nei pazienti in destination therapy, cioè non candidabili al trapianto, il dispositivo rappresenta una vera terapia salvavita a lungo termine.

Quali fattori influenzano la prognosi

La sopravvivenza dopo impianto di LVAD dipende da vari elementi:

• età biologica e fragilità generale
• funzione del ventricolo destro
• funzione renale ed epatica
• stato nutrizionale
• presenza di infezioni
• profilo INTERMACS al momento dell’impianto
• esperienza del centro chirurgico

Un impianto effettuato in fase troppo avanzata, con danno multiorgano già instaurato, è associato a rischio maggiore.

Per questo oggi si insiste molto sul timing corretto dell’impianto di VAD.

Qualità di vita con un VAD

Oltre alla sopravvivenza, è importante parlare di qualità di vita.

Dopo il periodo post-operatorio e la riabilitazione cardiologica, molti pazienti riescono a:

• camminare autonomamente
• svolgere attività quotidiane leggere
• vivere a domicilio
• viaggiare con batterie di riserva
• riprendere una vita sociale compatibile con la condizione

Naturalmente restano alcune limitazioni:

• necessità di anticoagulazione cronica
• controlli specialistici regolari
• gestione accurata della driveline
• attenzione ai segnali di allarme

Il supporto psicologico è spesso parte integrante del percorso, perché vivere con un dispositivo meccanico permanente comporta un impatto emotivo significativo.

Attività fisica e lavoro

Molti pazienti possono svolgere attività fisica leggera o moderata, sempre sotto controllo medico.

Sono generalmente sconsigliati:

• sport di contatto
• immersioni
• attività con rischio elevato di traumi addominali

Il ritorno al lavoro dipende dal tipo di attività e dalle condizioni cliniche individuali.

Il VAD come alternativa al trapianto

Negli ultimi anni, con l’evoluzione dei dispositivi a levitazione magnetica, la destination therapy con LVAD è diventata una reale alternativa al trapianto in pazienti selezionati.

In alcuni casi la sopravvivenza a medio termine è paragonabile a quella post-trapianto nei soggetti ad alto rischio.

Questo rappresenta uno dei più importanti progressi nella gestione dell’insufficienza cardiaca terminale.

Complicanze e rischi del VAD nell’adulto: trombosi, ictus, infezioni e sanguinamenti

Nonostante i grandi progressi tecnologici, l’impianto di un VAD (dispositivo di assistenza ventricolare) rimane una procedura complessa e non priva di rischi. Conoscere le possibili complicanze è essenziale per comprendere il reale bilancio rischio-beneficio nei pazienti con insufficienza cardiaca avanzata.

Le complicanze possono essere suddivise in:

• tromboemboliche
• emorragiche
• infettive
• emodinamiche
• meccaniche

Vediamole nel dettaglio.

Trombosi del dispositivo e ictus

Il sangue che entra in contatto con superfici artificiali tende naturalmente ad attivare il sistema della coagulazione. Anche se i materiali moderni sono biocompatibili, il rischio trombotico non è completamente eliminato.

Le principali complicanze trombotiche sono:

• trombosi della pompa
• ictus ischemico
• embolie sistemiche

La trombosi del dispositivo può manifestarsi con:

• aumento del consumo energetico della pompa
• segni di emolisi
• peggioramento dello scompenso

I dispositivi di terza generazione a levitazione magnetica hanno ridotto significativamente questo rischio rispetto ai modelli precedenti, ma la terapia anticoagulante rimane obbligatoria.

Sanguinamenti e angiodisplasie intestinali

Uno degli effetti collaterali più frequenti nei pazienti con LVAD a flusso continuo è il sanguinamento gastrointestinale.

Le cause principali sono:

• anticoagulazione cronica
• alterazioni emostatiche
• sindrome di von Willebrand acquisita
• sviluppo di angiodisplasie intestinali

Il flusso continuo ad alta velocità può frammentare i multimeri del fattore di von Willebrand, rendendo il sangue più predisposto al sanguinamento.

Questo spiega perché molti pazienti sviluppano episodi ricorrenti di anemia o sanguinamento occulto.

Infezioni della driveline

La driveline, il cavo che collega la pompa interna al controller esterno, attraversa la parete addominale. Questo punto rappresenta una potenziale porta di ingresso per batteri.

Le infezioni possono essere:

• superficiali
• profonde
• associate alla pompa

La prevenzione si basa su:

• medicazioni sterili regolari
• educazione del paziente
• controlli periodici
• igiene scrupolosa

Le infezioni della driveline sono tra le complicanze più comuni nel lungo termine.

Insufficienza del ventricolo destro

Dopo l’impianto di un LVAD, il ventricolo sinistro viene “scaricato” dalla pompa meccanica. Questo aumenta il ritorno venoso verso il ventricolo destro.

Se il ventricolo destro non è sufficientemente efficiente, può svilupparsi una insufficienza destra post-impianto, caratterizzata da:

• edema periferico
• congestione epatica
• riduzione della portata cardiaca

In alcuni casi può rendersi necessario un supporto temporaneo con RVAD.

Per questo motivo la valutazione pre-operatoria della funzione destra è determinante.

Complicanze neurologiche

Oltre all’ictus ischemico, possono verificarsi:

• emorragie cerebrali
• microembolie silenti
• deficit cognitivi

Il bilanciamento tra anticoagulazione e rischio emorragico è una delle sfide più complesse nella gestione dei pazienti con VAD.

Complicanze meccaniche

Raramente possono verificarsi:

• malfunzionamento del controller
• problemi alle batterie
• disconnessione accidentale

L’educazione del paziente e dei familiari è parte integrante del percorso terapeutico.

Bilancio rischio-beneficio

È fondamentale sottolineare un punto chiave:
nei pazienti con insufficienza cardiaca stadio D, la mortalità senza intervento è estremamente elevata.

Il VAD non è una soluzione priva di rischi, ma rappresenta spesso l’unica alternativa concreta al trapianto o al decesso per scompenso terminale.

VAD nei bambini: perché è più complesso, quando serve e quali differenze ci sono rispetto all’adulto

Parlare di VAD nei bambini significa entrare in un ambito ancora più specialistico rispetto all’adulto. Il motivo è semplice: nel paziente pediatrico non cambia solo la dimensione del corpo, ma spesso cambiano anche le cause dell’insufficienza cardiaca, l’anatomia cardiaca e la strategia clinica complessiva.

Nell’adulto, l’insufficienza cardiaca avanzata è spesso legata a cardiopatia ischemica o cardiomiopatia dilatativa acquisita. Nel bambino, invece, le cause più frequenti includono:

• cardiomiopatie (dilatativa, restrittiva, a volte genetiche)
• miocarditi fulminanti
• cardiopatie congenite complesse, anche dopo correzioni chirurgiche
• scompenso post-operatorio dopo interventi cardiochirurgici
• più raramente, aritmie gravi o altre condizioni rare

Questa differenza è importante anche in chiave SEO, perché molte ricerche online sono specifiche: “VAD pediatrico”, “Berlin Heart”, “cuore artificiale nei bambini”, “ponte al trapianto pediatrico”.

Perché l’impianto di un VAD pediatrico è tecnicamente più difficile

Nel bambino ci sono tre problemi principali che rendono il VAD più complesso rispetto all’adulto.

1) Dimensioni corporee ridotte

Neonati e lattanti hanno spazi toracici molto piccoli e vasi di calibro ridotto. Questo limita l’uso dei dispositivi impiantabili tipici dell’adulto, che spesso non possono essere adattati.

2) Anatomie non standard

Nei bambini con cardiopatie congenite la geometria del cuore e dei grossi vasi può essere molto diversa dalla norma. Questo rende la chirurgia più difficile e può richiedere soluzioni personalizzate.

3) Gestione clinica più delicata

Nel paziente pediatrico l’equilibrio tra anticoagulazione e rischio di sanguinamento è spesso più instabile. Inoltre, la crescita nel tempo e la variabilità del peso rendono più complessa la gestione a medio termine.

Qual è l’obiettivo del VAD nel bambino

Nella maggior parte dei casi il VAD pediatrico è un:

bridge to transplant, cioè un “ponte” verso il trapianto di cuore.

In altre parole, serve a mantenere il bambino in vita, in condizioni stabili, riducendo il rischio di peggioramento multiorgano mentre si attende un organo compatibile.

La destination therapy pediatrica esiste, ma è molto meno comune rispetto all’adulto ed è limitata a contesti selezionati, perché la gestione di un supporto meccanico permanente durante la crescita è più complessa.

Quando si prende in considerazione un VAD pediatrico

In generale, un bambino viene valutato per VAD quando:

• la terapia farmacologica e intensiva non riesce più a stabilizzare la circolazione
• c’è rischio di danno d’organo progressivo per ridotta perfusione
• l’ECMO non è più sostenibile o non è adeguata come supporto prolungato
• il bambino è candidato al trapianto ma necessita di un supporto meccanico in attesa

Ed è qui che entra in gioco il dispositivo pediatrico più noto e usato.

Berlin Heart EXCOR: cos’è, come funziona e perché è il VAD pediatrico più utilizzato

Quando si parla di VAD pediatrico, il nome che compare più spesso in letteratura è il Berlin Heart EXCOR. Si tratta del dispositivo di assistenza ventricolare più utilizzato nei neonati e nei bambini di piccole dimensioni ed è stato il primo sistema specificamente progettato per questa fascia di età.

A differenza degli LVAD impiantabili dell’adulto, il Berlin Heart EXCOR è un sistema:

• pulsatile, quindi imita il battito fisiologico
• extracorporeo, cioè posizionato all’esterno del corpo
• disponibile in diverse dimensioni di camere di pompaggio
• utilizzabile anche in neonati di pochi chilogrammi

Questo lo rende adatto a pazienti troppo piccoli per i dispositivi impiantabili tradizionali.

Come funziona il Berlin Heart EXCOR

Il sistema è composto da:

• una o due camere di pompaggio esterne
• cannule chirurgiche collegate al cuore
• un’unità di controllo che regola la frequenza e la forza della pompa

Il sangue viene drenato dal ventricolo compromesso e spinto in circolo attraverso un meccanismo pneumatico pulsatile.

A differenza degli LVAD moderni a flusso continuo, qui il flusso è ritmico e più simile alla fisiologia naturale.

Il sistema può essere configurato come:

• supporto del ventricolo sinistro
• supporto del ventricolo destro
• supporto biventricolare

a seconda delle necessità cliniche.

Perché è considerato il VAD pediatrico di riferimento

Il Berlin Heart EXCOR è stato studiato in trial clinici prospettici che hanno dimostrato una riduzione significativa della mortalità nei bambini in attesa di trapianto rispetto alla gestione senza supporto meccanico.

In particolare, ha permesso di:

• stabilizzare bambini in shock cardiogeno
• ridurre il danno multiorgano
• aumentare la probabilità di arrivare al trapianto in condizioni migliori

Prima della diffusione dei VAD pediatrici, molti bambini in lista trapianto non sopravvivevano all’attesa.

Quanto può durare un VAD pediatrico

Il supporto con Berlin Heart può durare:

• settimane
• diversi mesi
• in alcuni casi oltre sei mesi

Tuttavia, con l’aumentare del tempo di supporto cresce il rischio di complicanze.

Il VAD pediatrico non è pensato come soluzione permanente nella maggior parte dei casi, ma come ponte al trapianto cardiaco.

Complicanze del VAD pediatrico

Le principali complicanze nei bambini includono:

• ictus ischemico
• emorragia cerebrale
• trombosi del dispositivo
• infezioni
• sanguinamenti

Il rischio neurologico è una delle problematiche più delicate nella popolazione pediatrica.

Nonostante ciò, il bilancio rischio-beneficio è generalmente favorevole nei bambini con insufficienza cardiaca terminale.

Differenze principali tra VAD adulto e VAD pediatrico

Riepilogando:

Nel adulto:

• dispositivi impiantabili
• flusso continuo
• possibile terapia definitiva

Nel bambino:

• dispositivo spesso extracorporeo
• flusso pulsatile
• prevalentemente ponte al trapianto

Differenza tra VAD ed ECMO: quando si usa uno e quando l’altro

Molte persone confondono VAD ed ECMO, perché entrambi sono sistemi di supporto meccanico circolatorio utilizzati nei pazienti critici. In realtà si tratta di tecnologie diverse, con indicazioni, durata e obiettivi differenti.

Capire la differenza tra VAD e ECMO è fondamentale per comprendere il percorso clinico dei pazienti con insufficienza cardiaca grave o shock cardiogeno.

Cos’è l’ECMO

L’ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) è un sistema di supporto extracorporeo che può sostituire temporaneamente:

• la funzione cardiaca
• la funzione polmonare
• oppure entrambe

Esistono due principali configurazioni:

• ECMO veno-arteriosa (VA-ECMO) → supporto cardiocircolatorio
• ECMO veno-venosa (VV-ECMO) → supporto respiratorio

Nel caso della VA-ECMO, il sangue viene drenato dal sistema venoso, ossigenato in un circuito extracorporeo e reinfuso nel sistema arterioso, bypassando temporaneamente cuore e polmoni.

Durata dell’ECMO

L’ECMO è pensata come supporto a breve termine, generalmente:

• giorni
• al massimo poche settimane

Non è indicata come terapia di lunga durata perché comporta:

• elevato rischio emorragico
• rischio trombotico
• rischio infettivo
• complicanze vascolari

Per questo motivo viene utilizzata in terapia intensiva come misura temporanea.

Cos’è invece un VAD

Il VAD (Ventricular Assist Device) è un sistema progettato per il supporto a medio-lungo termine.

A differenza dell’ECMO:

• non ossigena il sangue
• non sostituisce la funzione polmonare
• non è pensato per l’emergenza immediata a brevissimo termine

Il VAD supporta specificamente uno o entrambi i ventricoli e può rimanere impiantato per mesi o anni.

Percorso clinico tipico: ECMO → VAD → trapianto

In molti casi gravi, il percorso clinico può essere sequenziale:

Il paziente arriva in shock cardiogeno

Viene stabilizzato con ECMO in terapia intensiva

Se il cuore non recupera, si passa all’impianto di VAD

Successivamente si procede al trapianto cardiaco

Questo schema è particolarmente frequente nei casi di miocardite fulminante o shock post-operatorio.

Differenze riassuntive tra VAD ed ECMO

ECMO:

• supporto temporaneo
• può sostituire cuore e polmoni
• utilizzo in emergenza
• terapia intensiva

VAD:

• supporto prolungato
• aiuta solo il cuore
• impianto chirurgico dedicato
• può essere ponte al trapianto o terapia definitiva

FAQ sui VAD (Dispositivi di Assistenza Ventricolare)

Il VAD è un cuore artificiale?

No. Il VAD (Ventricular Assist Device) non sostituisce il cuore, ma lo assiste. Il cuore del paziente rimane nel torace e continua a contrarsi. Il dispositivo aiuta uno o entrambi i ventricoli a pompare il sangue in modo più efficace.

Diverso è il cuore artificiale totale, che sostituisce completamente i ventricoli nativi ed è utilizzato in casi molto selezionati.

Quanto si vive con un LVAD?

La sopravvivenza dipende da età, condizioni cliniche e tempismo dell’impianto. Nei centri specializzati:

• oltre l’80 percento dei pazienti è vivo a 1 anno
• circa il 70 percento a 2 anni
• una quota significativa supera i 5 anni

Nei pazienti selezionati, l’LVAD può rappresentare una terapia a lungo termine, soprattutto come destination therapy.

Si può vivere a casa con un VAD?

Sì. Dopo il periodo post-operatorio e la riabilitazione, la maggior parte dei pazienti vive a domicilio.

È necessario:

• gestire correttamente la driveline
• sostituire e ricaricare le batterie
• eseguire controlli periodici
• seguire la terapia anticoagulante

Molti pazienti riprendono una vita sociale compatibile con la loro condizione.

Perché con un LVAD a flusso continuo non si sente il polso?

Gli LVAD moderni funzionano a flusso continuo, non pulsatile. Il sangue viene spinto in modo costante grazie a una turbina interna.

Questo può rendere il polso periferico molto debole o non percepibile. In questi casi la pressione arteriosa viene misurata con metodiche specifiche, spesso con Doppler.

Non significa che il cuore sia fermo.

Quali sono i principali rischi di un VAD?

Le complicanze più comuni includono:

• trombosi del dispositivo
• ictus ischemico o emorragico
• sanguinamenti gastrointestinali
• infezioni della driveline
• insufficienza del ventricolo destro

Il bilancio rischio-beneficio è comunque favorevole nei pazienti con insufficienza cardiaca terminale, dove la mortalità senza supporto è molto elevata.

È necessaria l’anticoagulazione con un LVAD?

Sì. I pazienti con LVAD devono seguire una terapia anticoagulante cronica, personalizzata dal centro specialistico.

Questo serve a ridurre il rischio di trombosi del dispositivo e di eventi embolici.

Un bambino può ricevere un VAD?

Sì. Esistono dispositivi specifici per l’età pediatrica, come il Berlin Heart EXCOR, utilizzabile anche nei neonati di pochi chilogrammi.

Nel bambino il VAD è generalmente un ponte al trapianto cardiaco.

Il VAD pediatrico è definitivo?

Nella maggior parte dei casi no. Nei bambini il VAD viene utilizzato soprattutto come supporto temporaneo in attesa di trapianto.

La terapia definitiva con dispositivo permanente è molto meno comune rispetto all’adulto.

Qual è la differenza tra VAD ed ECMO?

L’ECMO è un supporto temporaneo che può sostituire cuore e polmoni per giorni o settimane.

Il VAD è un supporto a medio-lungo termine che aiuta specificamente il cuore e può rimanere impiantato per mesi o anni.

Spesso il percorso clinico nei casi gravi è:
ECMO per stabilizzazione → VAD → trapianto.

Si può fare attività fisica con un VAD?

Sono generalmente consentite:

• camminata
• attività leggere
• esercizi controllati

Sono invece sconsigliati sport di contatto o attività con rischio di trauma addominale.

Il programma di attività viene definito dal team cardiologico.

Il VAD può essere rimosso?

Sì, ma solo in casi selezionati.

Può essere rimosso:

• dopo trapianto cardiaco
• in rari casi di recupero miocardico (bridge to recovery)

La rimozione richiede un nuovo intervento chirurgico.

Il VAD suona o dà segnali di allarme?

Sì. Il controller esterno è dotato di sistemi di allarme che segnalano:

• batteria scarica
• problemi di flusso
• malfunzionamenti

Il paziente viene addestrato a riconoscere e gestire questi segnali.

Il VAD è compatibile con viaggi o spostamenti?

Sì, con adeguata pianificazione.

È necessario:

• portare batterie di riserva
• informare la compagnia aerea
• avere un centro di riferimento

Molti pazienti viaggiano in sicurezza seguendo le indicazioni del proprio team.

Conclusione scientifica

I dispositivi di assistenza ventricolare (VAD) rappresentano oggi una delle più importanti innovazioni nella gestione dell’insufficienza cardiaca avanzata (stadio D). Negli ultimi vent’anni, l’evoluzione tecnologica, in particolare con l’introduzione dei dispositivi a flusso continuo e levitazione magnetica, ha migliorato in modo significativo sopravvivenza, sicurezza e qualità di vita dei pazienti.

Nei pazienti adulti, l’LVAD è ormai una terapia consolidata sia come bridge to transplant sia come destination therapy, con tassi di sopravvivenza a un anno superiori all’80 percento nei centri ad alta specializzazione. La chiave del successo clinico non è solo la tecnologia, ma anche:

• selezione accurata del paziente
• tempismo corretto dell’impianto
• gestione multidisciplinare
• monitoraggio attento delle complicanze

Nel contesto pediatrico, l’introduzione di dispositivi dedicati come il Berlin Heart EXCOR ha ridotto in modo significativo la mortalità in lista d’attesa per trapianto cardiaco. Anche se il rischio neurologico e trombotico rimane più elevato rispetto all’adulto, il supporto meccanico ha trasformato la prognosi di molte cardiomiopatie e miocarditi fulminanti in età pediatrica.

Il confronto tra VAD ed ECMO evidenzia inoltre come il supporto meccanico circolatorio non sia un’unica entità, ma un insieme di strategie terapeutiche che si integrano nel percorso clinico del paziente critico.

Dal punto di vista scientifico, i VAD non rappresentano una “cura” dell’insufficienza cardiaca, ma una tecnologia salvavita che modifica la storia naturale della malattia, offrendo tempo: tempo per il trapianto, tempo per il recupero, tempo per una vita più lunga e qualitativamente migliore.

Le prospettive future includono:

• sistemi completamente impiantabili senza driveline esterna
• miniaturizzazione ulteriore per l’uso pediatrico
• miglioramento dei materiali biocompatibili
• riduzione del rischio trombotico ed emorragico

La gestione dei pazienti con VAD rimane altamente specialistica e deve essere affidata a centri con esperienza in mechanical circulatory support, in linea con le raccomandazioni delle principali società scientifiche internazionali.

Bibliografia e fonti

Linee guida internazionali

Heidenreich PA et al.
2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure.
Circulation. 2022.
Disponibile gratuitamente sul sito American Heart Association.

McDonagh TA et al.
2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.
European Heart Journal. 2021.
Documento open access sul sito European Society of Cardiology.

ISHLT Guidelines for Mechanical Circulatory Support
International Society for Heart and Lung Transplantation.
Documenti di consenso e aggiornamenti disponibili online.

Studi clinici fondamentali sugli LVAD

Mehra MR et al.
A Fully Magnetically Levitated Left Ventricular Assist Device — Final Report (MOMENTUM 3 Trial).
New England Journal of Medicine. 2019.
Abstract disponibile gratuitamente su PubMed.

Kirklin JK et al.
Seventh INTERMACS annual report: 15,000 patients and counting.
Journal of Heart and Lung Transplantation.
Dati epidemiologici su sopravvivenza e complicanze.

VAD pediatrico

Fraser CD et al.
Prospective Trial of a Pediatric Ventricular Assist Device.
New England Journal of Medicine. 2012.
Studio fondamentale sul Berlin Heart EXCOR.

Almond CS et al.
Berlin Heart EXCOR Pediatric Ventricular Assist Device for bridge to heart transplantation in US children.
Circulation.
Abstract disponibile gratuitamente.

ECMO

ELSO Guidelines
Extracorporeal Life Support Organization.
Linee guida ufficiali ECMO disponibili gratuitamente sul sito ELSO.